Uusi, edullinen paperipohjainen maksan toiminnan seurantajärjestelmä

ABSTRAKTI

Biokemiallinen analysaattori on yksi tärkeimmistä maksavaurion kvantitatiivisen arvioinnin välineistä, ja se on perinteinen testausmenetelmä. Sitä ei kuitenkaan ole käytetty laajalti matalan keskitulotason maissa (LMIC) rajoitetun henkilöstön, rahoituksen puutteen ja monimutkaisten ympäristöongelmien vuoksi. Maksavauriota koskevan tiedon hankkiminen nopeasti yksinkertaisella ja tehokkaalla menetelmällä, joka tarjoaa tehokkaan tuen kliiniselle päätöksenteolle, on edelleen haaste LMIC-maille. Tämän ongelman ratkaisemiseksi suunnittelimme uuden ja helppokäyttöisen hoitopistejärjestelmän maksavaurioille. Tämä järjestelmä koostuu havaitsemislaitteesta, joka perustuu kaksifotoniseen makrofotokemialliseen anturiin, ja paperipohjaisesta testikortista, jossa on sisäänrakennettu verisolujen suodatusjärjestelmä. Kaksifotonirakenne vähentää järjestelmän kokonaistilavuutta ja kustannuksia, ja se kompensoi laitteen kokoonpanoprosessissa syntyviä asemien välisiä virheitä. Verisolujen suodatusjärjestelmä vähentää toiminnan monimutkaisuutta, ja veri voidaan suodattaa, reagoida ja muuttaa väriä suoraan testikortilla. Havaitsemislaite vastaanottaa paperipohjaisen testikortin jatkuvan valonheijastussignaalin ja kvantifioi signaalin maksavaurioindeksien kvantitatiivisen testin suorittamiseksi. Simuloimme LMIC-maiden kansallista ympäristöä järjestelmän suorituskyvyn arvioimiseksi: 35 ℃:n lämpötilassa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa, 40 %:n hepariinipitoisuudella kokoveressä korrelaatio R² Järjestelmämme ja MindrayBS350s:n välinen ero oli yli 0,95. Sekä Randox-laadunvalvonnan tason 2 että tason 3 toistettavuuden variaatiokerroin oli alle 7,5 %. Tulokset osoittavat, että järjestelmä on kooltaan pieni, edullinen ja helppokäyttöinen, ja sen mittaussuorituskyky ja -vakaus täyttävät korkean lämpötilan ja kosteuden kliiniset vaatimukset, joten sitä voidaan käyttää matalan ja keskitulotason maissa maksan toiminnan ensisijaiseen seulontaan ja maksasairauden etenemisen arviointiin.

Avainsanat: Heijastusspektri; Fotokemiallinen anturi; Monisignaalikäsittely; Maksavaurion nopea havaitseminen; POCT-analysaattori; LMIC-arvot

1. JOHDANTO

Maksasairaudet ovat muodostuneet valtavaksi taakaksi maailmanlaajuiselle kansanterveydelle, sillä ne tappavat vuosittain yli kaksi miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti.^1,2Suuri osa näistä kuolemista voidaan hoitaa (kuten krooninen hepatiitti B), parantaa (kuten krooninen hepatiitti C) tai ehkäistä (kuten lääkkeiden aiheuttama maksan vajaatoiminta) oikea-aikaisella diagnoosilla ja hoidolla.³Maksasairauksien diagnosointi tehdään tällä hetkellä ei-invasiivisilla menetelmillä, kuten ultraäänellä ja pikaelastic-kuvantamisella sekä veren biokemiallisten merkkiaineiden mittaamisella. Nämä diagnostiset tekniikat vaativat kuitenkin kehittyneitä laitteita ja hyvin koulutettua henkilöstöä, joita ei usein ole saatavilla matalan keskitulotason maissa, joissa on rajalliset resurssit, mikä tekee maksavaurion havaitsemisesta, diagnosoinnista ja seurannasta erittäin vaikeaa.^4-7Seurauksena voi olla, että monilla ihmisillä sairaus jää diagnosoimatta edenneeseen vaiheeseen asti, mikä johtaa merkittäviin viivästyksiin kliinisessä päätöksenteossa ja merkittäviin hoitokustannuksiin. Monet tutkijat tunnistivat maksasairauksien havaitsemisen ongelman matalan ja keskitulotason maissa.³ja korosti kiireellistä tarvetta kehittää nopea, tehokas ja kannettava menetelmä maksan toimintavaurion nopeaan mittaamiseen näissä maissa.

*liyingchun@konsung.com;

Kolmea biomarkkeria, alaniiniaminotransferaasi (ALT), aspartaattiaminotransferaasi (AST) ja albumiini (ALB), käytetään yleisesti maksavaurion kliinisessä havaitsemisessa. Yhden tai kaikkien biomarkkereiden kohoaminen on yleisin poikkeava ilmiö maksan toimintakokeissa. ALT-, ASAT- ja ALB-arvoja voidaan käyttää maksavaurion alustavaan arviointiin ja maksasairauksien etenemisen arviointiin.^8–13Tällä hetkellä on olemassa kahdenlaisia ​​FDA:n hyväksymiä kliinisen kemian laitteita maksan toiminnan mittaamiseen, joita yleensä käytetään matalan ja keskitulotason maissa: LDXH (Alere, San Diego, CA) ja Roche ReflotronH Plus (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN). Nämä kaksi laitetyyppiä voivat suorittaa ALAT- ja ASAT-mittauksia sormenpäästä otetusta verinäytteestä ilman seerumin erottamista. Ne ovat kuitenkin liian kalliita matalan ja keskitulotason maille, joilla on rajalliset resurssit (laitteet 3 000–6 000 Yhdysvaltain dollaria, testikappaleet > 4 Yhdysvaltain dollaria).¹⁴ ja monimutkaisia ​​soveltaa, mikä vaatii hyvin koulutettuja teknikkoja, vakaan virransyötön ja vain yhden markkerin testaamisen kerrallaan.

Olemme kehittäneet heijastusfotometriaan perustuvan nopean mittausalustan ja testikortin ALT-, AST- ja ALB-arvojen pisteestä pisteeseen mittaamiseen. Se soveltuu LMIC-maiden ympäristöön. Sen suuria etuja ovat edullisuus, helppokäyttöisyys, mahdollisuus suorittaa kokoverikokeita/sormenpääverikokeita ja riippumattomuus laboratorion virtalähteestä. Kyseessä on kannettava Point of Care Testing (POCT) -testausjärjestelmä, joka sisältää POCT-analysaattorin ja vastaavan paperipohjaisen testikortin. Järjestelmän avulla mitattava veri voidaan tyhjentää tiettyyn alueeseen, ja verisolujen suodatus suoritetaan vähitellen, minkä jälkeen tapahtuu entsyymisidonnainen reaktio ja värintoisto. Lopuksi POCT-laitteella saadun paperipohjaisen testikortin heijastusspektrikäyrä kvantifioidaan ja sitten ALT-, AST- ja ALB-pitoisuudet kvantifioidaan. Laitteen alhaisen hinnan, helpon kannettavuuden, rajoittamattoman testauspaikan ja nopean nopeuden suuret edut auttavat laajentamaan ja hajauttamaan maksasairauksien kliinisiä seulonta-, arviointi- ja hoitopalveluita matalan tulotason maissa, ja tämä järjestelmä tarjoaa tehokkaan tuen laajoille testeille matalan tulotason maissa, joissa on rajalliset taloudelliset resurssit.

2. MENETELMÄT

2.1 Periaatteet
Tämä järjestelmä perustuu Kubelka-Munkin teoriaan (KM-teoria). KM-teoriaa käytetään yleensä heikosti absorboivista näytteistä saatujen diffuusien heijastusspektrien analysointiin, mikä tarjoaa korrelaation heijastavuuden ja pitoisuuden välillä. Absorboivan lajin pitoisuus voidaan määrittää Kubelka Munkin kaavalla:
 

Jossa R = heijastuskyky, k = absorptiokerroin, s = sirontakerroin, c = absorboivan lajin konsentraatio ja A = absorbanssi¹⁵.

Veri reagoi järjestelmän paperipohjaisen testikortin testausalueella, mikä johtaa värinmuutokseen, ja muutoksen aste on verrannollinen vastaaviin pitoisuuksiin. KM-teorian mukaan samasta materiaalista ja paksuudesta valmistettujen testikappaleiden sarjassa, joita säteilytetään samalla valonlähteellä, k on verrannollinen aineen pitoisuuteen c, F(R) on verrannollinen c:hen, ja sitten absorptiolajin pitoisuus voidaan kvantifioida heijastavuuden arvon avulla.


2.2 Paperipohjaiset maksan toimintakokeet
Paperipohjaiset testikortit on valmistettu useista kuvioiduista paperikerroksista (kuva 1), joista jokaisella on oma tehtävänsä ja materiaalinsa. Paperin monikerroksiset kerrokset on yhdistetty/kiinnitetty pystysuunnassa polymeerimateriaaleilla reagenssitestikortin muodostamiseksi. Päällyskerros käyttää isotrooppista hydrofiilistä harsokangasta muodostaen mikrofluidisen hydrofiilisen reitin, joka ohjaa veren määrättyyn havaitsemisalueeseen plasman erottelua ja testausta varten. Testikortissa on neljä itsenäistä aluetta, joista kolme on testausalueita, jotka voivat mitata vastaavasti ALT:n, AST:n ja ALB:n; loput yksi on poikkeusten tunnistusalue laitteen normaalin toiminnan varmistamiseksi. Jokaisella neljällä vyöhykkeellä on ainutlaatuinen ympäristö (kuten reagenssit, puskurit, indikaattorit) sen varmistamiseksi, että mittausprosessi on nopea ja toisistaan ​​riippumaton. Tätä järjestelmää käytettäessä kokonaisaika näytteen lisäämisestä reaktion päättymiseen on alle 3 minuuttia. ALT:n ja AST:n mittaus perustuu peroksidaasimenetelmään.¹⁶ja ALB bromokresolivihreä-menetelmän perusteella¹⁷Analysaattori määrittää mitattavan aineen pitoisuuden mittaamalla testikortin värinmuutosta.^18,19.

Kuva 1. Paperipohjaisen testikortin rakenne (vasen) ja testikorttien värinmuutos ALB:lle, AST:lle ja ALT:lle 3 minuuttia näytteen lisäämisen jälkeen.

2.3 Edullinen hoitopisteen maksan toimintakoealusta
POCT-laitetta käytetään paperipohjaisten testikorttien värimuutosten tallentamiseen ja niiden muuntamiseen pitoisuustuloksiksi. Laite sisältää näytteenottomoduulin, fotoelektrisen ilmaisumoduulin, signaalianalyysimoduulin, tehomoduulin ja näyttömoduulin, ja jokainen moduuli on suunniteltu itsenäisesti helppoa huoltoa varten. Näytemoduulia käytetään testikortin kiinnittämiseen, ja fotoelektrinen moduuli kerää erilaisia ​​tietoja ja muuntaa optiset tiedot sähköisiksi signaaleiksi. Kun paperipohjainen testikortti on asetettu näytemoduuliin, veripisarat lisätään. Veri saapuu paperipohjaiseen testikorttiin, käy läpi verimassan erottelun ja kemiallisen reaktion, minkä jälkeen syntyneet värimuutokset tallennetaan POCT-laitteen fotoelektrisellä ilmaisumoduulilla. Signaalianalyysimoduulin signaali-pitoisuus-muunnosmallin avulla ALT-, AST- ja ALB-pitoisuudet mitataan ja lopuksi näytetään näyttömoduulissa.

POCT-laitteen ydintä olevaa fotoelektristä ilmaisinmoduulia varten suunnittelimme erityisesti nelikanavaisen mikrofotonisen kaksoisvalonlähteellä varustetun diffuusin fotokemiallisen anturin, joka on vain kolikon kokoinen. Jokainen kanava koostuu kahdesta eri aallonpituuksilla varustetusta valonlähteestä, kahdesta saman aallonpituuden omaavasta valonlähteestä ja yhdestä valoa vastaanottavasta anturista, kuten kuvassa 2 on esitetty. Toisin kuin perinteiset biokemialliset laitteet, tämä mikrofotokemiallinen anturi on suunniteltu alhaiseen virrankulutukseen, eikä litiumparistoilla toimiva anturi ole riippuvainen perinteisestä virtalähteestä. Näin laitteen kannettavuus ja käytettävyys paranevat. Kun linssi on käsitellyt kaksoisvalonlähteen lähettämän valon, se valaisee mitattavan kohteen pinnan. Anturi kerää kohteen heijastuneen valon linssin käsittelyn jälkeen, muuntaa sen sähköiseksi signaaliksi ja tallentaa aallonpituuden funktiona. Tällöin anturi vastaanottaa vasemman ja oikean puolen valonlähteistä tulevien signaalien superposition, ja heijastunut signaali vahvistuu. Koska kahden valonlähteen välinen etäisyys on ennalta suunniteltu siten, että niiden heijastuneet signaalit täydentävät toisiaan, tällä suunnittelulla voidaan minimoida laitteen kokoonpanoprosessin aikana etäisyysvirheestä johtuva signaaliero eri asemien välillä, joten eri laitteiden välistä kalibrointia ei tarvita, mikä alentaa tuotantokustannuksia ja samalla laitteiden huolto tehtaalta lähdön jälkeen on yksinkertaisempaa ja kätevämpää.

Kuva 2. Valosähköinen ilmaisinmoduuli ja yksikanavaisen kaksifotonisen makrofotokemiallisen anturin kytkentäkaavio.

2.4 Tutkimusasetelma
Jotta varmistettaisiin tämän laitteen toimivuus matalan ja keskitulotason maissa, testasimme kokoverinäytteen mittauksen tarkkuutta ja Randox Quality Controlin toistettavuutta 90 %:n suhteellisessa kosteudessa 35 °C:ssa. Kokoverinäytteet, hepariininatriumkokoveri, kerättiin toukokuussa 2023 Zhenjiangin kolmannessa kansansairaalassa. Näytteet jaettiin kahteen kappaleeseen, toinen sentrifugoitiin ja testattiin sitten MindrayBS350s-laitteella (Mindray, Shenzhen, Kiina) normaalissa lämpötilassa, toinen testattiin tässä artikkelissa ehdotetulla POCT-järjestelmällä 90 %:n suhteellisessa kosteudessa 35 °C:ssa ja tulokset kirjattiin. Tässä tutkimuksessa Randox Quality Controlin (Randox, Pohjois-Irlanti, Iso-Britannia) taso 2 (erä 1503UN) ja taso 3 (erä 1223UN) testattiin 35 °C:ssa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa POCT-analysaattorilla ja testikorteilla kymmenen kertaa.

2.5 Tilastollinen analyysi
Data-analyysi ja regressiokuvaajien luominen tehtiin Excel 2013 -ohjelmalla. Regressiokuvaajat piirrettiin ja korrelaatiokerroin R² laskettiin tämän tutkimuksen järjestelmän ja MindrayBS350s:n välillä havaittujen tulosten erojen perusteella. Variaatiokerroin (CV) laskettiin mittausten suorituskyvyn arvioimiseksi.

3. TULOKSET

3.1 Käyttöolosuhteet ja määrityksen suorituskyky
40 hepariiniveritapauksessa korrelaatio, R²MindrayBS350s-laitteella mitatut ALT-, AST- ja ALB-arvot olivat 0,9909, 0,9918 ja 0,9913 35 °C:ssa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa, kuten kuvassa 3 on esitetty. Kaikkien kolmen kohteen R2-arvot olivat yli 0,95, mikä osoitti, että laitteen ja sitä tukevien reagenssien tulokset korreloivat hyvin MindrayBS350s-laitteen tulosten kanssa tässä ympäristössä.

Kuva 3. Korrelaatio MindrayBS350s:n kanssa täydellisten ALT-, AST- ja ALB-arvojen osalta 35 °C:n lämpötilassa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa.

3.2 Tarkkuus
Eränsisäinen tarkkuus osoittaa eränsisäisen mittausvirheen eli toistettavuuden. Sama operaattori määrittää sen toistuvasti samasta näytteestä. 35 °C:n lämpötilassa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa laitteiden ja testikorttien tarkkuutta arvioidaan Randoxin laadunvalvonnalla sen varmistamiseksi, että ympäristön satunnaisvirheet ovat merkityksettömiä. Tulokset on esitetty taulukossa 1. Randoxin laadunvalvonnan ALT-taso 2 CV on 5,8 %, taso 3 4,5 %, AST-taso 2 CV 6,5 % ja taso 3 CV 2,5 %. ALB-taso 2 on 5,7 % ja taso 3 7,3 %. ALT ja AST ovat Kiinan kuivakemikaalianalysaattorien teollisuusstandardin mukaisia.²⁰ALAT:n ja ASAT:n vaihtelukerroin pitoisuusalueella 40 U/L–60 U/L on enintään 12 % ja variaatiokerroin pitoisuusalueella 100 U/L–300 U/L on enintään 5 %; Kaikki edellä mainitut analyytit täyttävät useimpien markkinoilla olevien kuivien biokemiallisten POCT-analysaattoreiden käyttöohjeissa mainitun alle 7,5 %:n variaatiokertoimen vaatimuksen. Tulokset osoittavat, että 35 °C:n lämpötilassa ja 90 %:n suhteellisessa kosteudessa laitteen ja testikortin variaatiokertoimet ovat hyväksyttävällä alueella, ja testikortin satunnainen virhe tällaisessa ympäristössä on hyväksyttävä.
 
Taulukko 1. ALT-, AST- ja ALB-arvojen Randox-laadunkontrollikoe ja tulokset.

4. KESKUSTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Biokemiallisia analysaattoreita on käytetty vuosikymmenten ajan ensisijaisena menetelmänä maksan hematologisten merkkiaineiden, kuten ALAT:n, ASAT:n ja ALB:n, havaitsemiseen. Kun ihmisen perifeerinen laskimoveri on kerätty, se kuljetetaan keskuslaboratorioon, jossa koulutetut teknikot erottavat seerumin ja testaavat sen biokemiallisella analysaattorilla. Nämä näennäisesti rutiininomaiset havaitsemismenetelmät ovat erittäin vaikeita LMIC-henkilöille, koska: laitteet ovat kalliita, testiympäristö on vakaa ja testien suorittamiseen tarvitaan hyvin koulutettuja teknikkoja sekä tarvittavaa huoltoa. Lisäksi, vaikka havaitseminen voidaan suorittaa, LMIC-henkilöiden hajanainen ympäristö viivästyttää havaitsemistuloksia.

Tässä artikkelissa suunnitellaan järjestelmä, jolla on edullinen ja nopea maksavaurioindeksien havaitsemisnopeus. Verrattuna olemassa oleviin POC-laitteisiin ja aiemmin julkaistuihin tutkimuksiin. ^{21, 22, 23}POCT-laitteemme voivat suorittaa kvantitatiivisia ALT-, AST- ja ALB-testejä samanaikaisesti. Alhaisen virrankulutuksen ja litiumpariston ansiosta testit voidaan suorittaa milloin tahansa ja missä tahansa riippumatta testauspaikan virtalähteestä. Koska perifeeristä verta voidaan testata suoraan, ei ole tarvetta monimutkaiselle sentrifugointiprosessille ennen testausta. Ja perushygienistit voivat yksinkertaisen koulutuksen jälkeen suorittaa testin hyvin. Hinta on alle 700 dollaria/laite ja paperipohjainen testikortti alle 3 dollaria/kappale. Lisäksi olemme tehneet kokeellista työtä laboratoriossa LMIC-maiden korkeassa lämpötilassa ja korkeassa kosteudessa varmistaaksemme sen tehokkuuden LMIC-maissa. 35 ℃:n lämpötilassa ja 90 %:n kosteudessa ALAT:n, ASAT:n ja ALB:n sekä kliinisen suuren biokemiallisen laitteen MindrayBS350s välinen korrelaatio oli kaikki >0,95, ja Randoxin laadunvalvonnan toistettavuus oli kaikki

Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä artikkelissa ehdotetulla POCT-analysaattorilla ja sen tukevilla reagensseilla tai testikortilla on seuraavat edut:
1. Perusterveydenhuollon työntekijät voivat käyttää laitetta yksinkertaisella koulutuksella; 2. Paperipohjaista järjestelmää on helppo käyttää ja ylläpitää; 3. Kolme kvantitatiivista määritystä, ALT, AST ja ALB, voidaan testata samanaikaisesti, testiaika on 3 minuutin sisällä ja veritilavuus

KIITOKSET

Tässä artikkelissa esitettyä käyttöolosuhteiden ja määritysten suorituskyvyn tutkimusta rahoitti Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND).

VIITTEET

[1] Byass, P., ”Maksasairauksien maailmanlaajuinen taakka: haaste menetelmille ja kansanterveydelle”, BMC Med. 12(2014).
[2] Marcellin P., Kutala BK, "Maksasairaudet: merkittävä, laiminlyöty maailmanlaajuinen kansanterveysongelma, joka vaatii kiireellisiä toimia ja laajamittaista seulontaa", Liver Int 38 Suppl. 1: 2-6 (2018).
[3] Moed S, Zaman MH, "Kohti parempia maksavaurion diagnostiikkatyökaluja matalan ja keskitulotason maissa", BMJ Global Health. 4: e001704(2019).
[4] Yadav, H., Shah, D., Sayed, S., ym., "Välttämättömien diagnostiikan palvelujen saatavuus kymmenessä matalan ja keskitulotason maassa: tuloksia kansallisista terveydenhuollon laitostutkimuksista", The Lancet Global Health. 9(11): e1553-e1560(2021).
[5] Fleming, KA. Horton, S., Wilson, ML, Atun, R. ym., ”The Lancet Commission on diagnostics: transforming access to diagnostics”, The Lancet. 398:1997-2050(2021).
[6] Reipold, EI, Trianni, A., Krakower, D., ym., "Arvot, mieltymykset ja nykyiset hepatiitti B- ja C-testauskäytännöt matalan ja keskitulotason maissa: loppukäyttäjien ja toteuttajien kyselyn tulokset", BMC Infectious Diseases. 17(1):149-157 (2017).
[7] Cainelli, F., "Maksasairaudet kehitysmaissa", World J Hepatol. 4(3): 66-67(2012).
[8] Dufour DR, Lott JA, Nolte FS ym. "Maksavaurion diagnosointi ja seuranta. II. Suositukset laboratoriokokeiden käyttöön seulonnassa, diagnoosin tekemisessä ja seurannassa", Clin Chem. 46(12): 2050–2068(2000).
[9] Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth, I., ym., "Prospektiivinen tutkimus maksan huomattavasti kohonneen aspartaattiaminotransferaasin syistä", Gut. 45(1):129–133(1999).
[10] Daniel, S., Ben-Menachem, T., Vasudevan G., ym., "Selitämättömien kroonisten maksan transaminaasien poikkeavuuksien prospektiivinen arviointi oireettomilla ja oireisilla potilailla", Am J Gastroenterol. 94(10):3010–3014(1999).
[11] McLernon, DJ, Donnan, PT, Sullivan, FM ym., "Maksasairauden ennustaminen potilailla, joiden maksan toimintakokeet on tarkistettu perusterveydenhuollossa: mallin kehittäminen ja validointi väestöpohjaisten havainnointikohorttien avulla." BMJ Open. 4(6): e004837(2014).
[12] Doumas, BT, Peters Jr, T., "Seerumin ja virtsan albumiini: edistymisraportti niiden mittaamisesta ja kliinisestä merkityksestä", Clinica Acta. 258(1):3-20(1997).
[13] Newsome, PN, Cramb, R., Davison, SM, "Ohjeet poikkeavien maksan verikokeiden hoitoon", Gut. 67: 6-19 (2018).
[14] Pollock, NR, Rolland, J. P, Kumar, S., ym., "Paperipohjainen multipleksoitu transaminaasitesti edulliseen, hoitopisteessä tehtävään maksan toimintakokeeseen", Sci Transl Med. 4: 152ra129 (2012).
[15] Kubelka, P., Munk, F., "Maalipinnoitteiden optiikan kehittäminen", Physik. 12: 593-601(1931).
[16] Long, LH, Halliwell, B., "Soluviljelyssä havaittuja artefaktien esiintymistä: α-ketoglutaraatti voi sitoa askorbaatin ja epigallokatekiinigallaatin tuottamaa vetyperoksidia soluviljelyalustassa." Biochemical and Biophysical Research Communications. 406:20-24(2011).
[17] Wells, F. E, Addison, G. M, Postlethwaite, RJ, "Albumiinianalyysi hemodialyysipotilaiden seerumista: eroavaisuuksia bromokresolipurppuran, bromokresolivihreän ja elektroimmunomäärityksen välillä", Ann Clin Biochem. 22: 304-309 (1985).
[18] Giusti, G., Ruggiero, G., Cacciatore, L., "Vertaileva tutkimus joistakin spektrofotometrisista ja kolorimetrisistä menetelmistä seerumin glutamiini-oksaloasetaatti- ja glutamiini-pyruviinitransaminaasien määrittämiseksi maksasairauksissa", Enzymol Biol Clin. 10(1):17-38(1969).
[19] Rodgerson, DO, Osberg, IM, "Virhelähteet seerumin aspartaattiaminotransferaasin ja alaniiniaminotransferaasin aktiivisuuksien spektrofotometrisessä mittauksessa", Clin Chem. 20: 43-50 (1974).
[20] CFDA, "YYT 0655-2008 Kuivakemiallinen analysaattori," 1-8(2008).
[21] Chang, KS, Chang, CK, Chou, SF ym., "Aminotransferaasiaktiivisuuksien peräkkäinen mittaus amperometrisilla biosensoreilla", Biosensors and Bioelectronics. 22(12): 2914-2920(2007).
[22] Thuy, T., Tseng, T., Thuy, TNT ym., "Mikroplatinalankabiosensori alaniiniaminotransferaasin nopeaan ja selektiiviseen havaitsemiseen", Sensors. 16(6):767-781(2016).
[23] Jain, S., Rajasingham, R., Noubary, F., ym., "Optimoidun paperipohjaisen testin suorituskyky alaniiniaminotransferaasin (ALT) nopeaan visuaaliseen mittaukseen sormenpää- ja laskimoverinäytteistä", PLoS One. 10:1-15(2015).