Käytä NEJM Groupin tietoja ja palveluita valmistautuessasi lääkäriksi, keräämään tietoa, johtamaan terveydenhuollon organisaatiota ja edistämään urakehitystäsi.
Covid-19-pandemian aikana telelääketieteen nopea kehitys on kiinnittänyt uutta huomiota lääkäreiden lupakeskusteluun.Ennen pandemiaa osavaltiot myönsivät yleensä lääkäreille lisenssejä kunkin osavaltion Medical Practice Actin politiikan mukaisesti, jonka mukaan lääkäreillä on oltava lupa siinä osavaltiossa, jossa potilas sijaitsee.Lääkäreille, jotka haluavat käyttää telelääketiedettä potilaiden hoitoon valtion ulkopuolella, tämä vaatimus aiheuttaa valtavia hallinnollisia ja taloudellisia esteitä.
Pandemian alkuvaiheessa monet lupien myöntämiseen liittyvät esteet poistettiin.Monet osavaltiot ovat antaneet väliaikaisia lausuntoja, joissa tunnustetaan osavaltion ulkopuoliset lääketieteelliset luvat.1 Liittovaltion tasolla Medicare ja Medicaid Services ovat väliaikaisesti luopuneet Medicaren vaatimuksista, jotka koskevat lääkärin lisenssin hankkimista potilaan osavaltiossa.2 Nämä väliaikaiset muutokset mahdollistivat hoidon, jota monet potilaat saivat telelääketieteen kautta Covid-19-pandemian aikana.
Tietyt lääkärit, tutkijat ja poliittiset päättäjät uskovat, että telelääketieteen kehittäminen on toivon pilkahdus pandemialle, ja kongressi harkitsee monia lakiehdotuksia telelääketieteen käytön edistämiseksi.Uskomme, että lupauudistus on avain näiden palvelujen käytön lisäämiseen.
Vaikka osavaltiot ovat säilyttäneet oikeuden harjoittaa lääketieteellisiä lupia 1800-luvun lopulta lähtien, laajamittaisten kansallisten ja alueellisten terveydenhuoltojärjestelmien kehittyminen ja telelääketieteen käytön lisääntyminen ovat laajentaneet terveydenhuollon markkinoiden kattavuutta kansallisten rajojen ulkopuolelle.Joskus valtiopohjaiset järjestelmät eivät ole maalaisjärjen mukaisia.Olemme kuulleet tarinoita potilaista, jotka ajoivat useita kilometrejä osavaltion rajan yli osallistuakseen perusterveydenhuollon telelääketieteen käyntiin autoistaan.Nämä potilaat tuskin pääsevät osallistumaan samalle vastaanotolle kotona, koska heidän lääkärillään ei ole asuinpaikan lupaa.
Jo pitkään on myös huolestuttu siitä, että valtion lupatoimikunta kiinnittää liikaa huomiota jäsentensä suojelemiseen kilpailulta yleisen edun sijaan.Vuonna 2014 Federal Trade Commission haastoi menestyksekkäästi oikeuteen North Carolina Board of Dental Inspectors -järjestön väittäen, että komission mielivaltainen kielto muille kuin hammaslääkäreille tarjota valkaisupalveluja rikkoi kilpailulainsäädäntöä.Myöhemmin tämä korkeimman oikeuden tapaus jätettiin Texasissa haastamaan lisenssisäännökset, jotka rajoittavat telelääketieteen käyttöä osavaltiossa.
Lisäksi perustuslaissa liittovaltion hallitukselle asetetaan etusija osavaltioiden välistä kauppaa häiritsevien osavaltioiden lakien mukaisesti.Onko kongressi tehnyt valtiolle tiettyjä poikkeuksia?Lisensoitu yksinomainen toimivalta, erityisesti liittovaltion terveysohjelmissa.Esimerkiksi VA Mission Act 2018 vaatii osavaltioita sallimaan ulkopuolisten klinikoiden harjoittaa telelääketieteen harjoittelua Veterans Affairs (VA) -järjestelmässä.Osavaltioiden välisen telelääketieteen kehittäminen tarjoaa liittohallitukselle uuden mahdollisuuden puuttua asiaan.
Ainakin neljän tyyppisiä uudistuksia on ehdotettu tai otettu käyttöön valtioiden välisen telelääketieteen edistämiseksi.Ensimmäinen menetelmä perustuu nykyiseen valtiokohtaiseen lääketieteelliseen lupajärjestelmään, mutta helpottaa lääkäreiden ulkopuolisten lupien saamista.Osavaltioiden välinen lääketieteen lisenssisopimus otettiin käyttöön vuonna 2017. Se on 28 osavaltion ja Guamin välinen keskinäinen sopimus nopeuttaakseen lääkäreiden perinteistä prosessia saada perinteiset osavaltion lisenssit (katso kartta).Maksettuaan 700 dollarin franchising-maksun lääkärit voivat saada lisenssejä muista osallistuvista maista, joiden maksut vaihtelevat 75 dollarista Alabamassa tai Wisconsinissa 790 dollariin Marylandissa.Maaliskuussa 2020 vain 2 591 (0,4 %) lääkäreistä osallistujavaltioissa on käyttänyt sopimusta saadakseen lisenssin toisessa osavaltiossa.Kongressi voi hyväksyä lainsäädäntöä kannustaakseen muita osavaltioita liittymään sopimukseen.Vaikka järjestelmän käyttöaste on ollut alhainen, sopimuksen laajentaminen kaikkiin osavaltioihin, kustannusten ja hallinnollisten rasitteiden vähentäminen sekä mainonnan parantaminen voivat lisätä penetraatiota.
Toinen poliittinen vaihtoehto on edistää vastavuoroisuutta, jonka mukaan valtiot tunnustavat automaattisesti osavaltion ulkopuoliset lisenssit.Kongressi on valtuuttanut VA-järjestelmässä työskentelevät lääkärit saamaan molemminpuolista hyötyä, ja pandemian aikana useimmat osavaltiot ovat väliaikaisesti ottaneet käyttöön vastavuoroisuuspolitiikkaa.Vuonna 2013 liittovaltion lainsäädäntö ehdotti vastavuoroisuuden pysyvää täytäntöönpanoa Medicare-suunnitelmassa.3
Kolmas tapa on harjoittaa lääketiedettä lääkärin sijainnin perusteella eikä potilaan sijainnin perusteella.Vuoden 2012 kansallisen puolustusvaltuutuslain mukaan TriCaren (Military Health Program) -hoitoa tarjoavilla kliinikoilla on oltava lupa vain siinä osavaltiossa, jossa he todella asuvat, ja tämä käytäntö sallii osavaltioiden välisen lääketieteellisen käytännön.Senaattorit Ted Cruz (R-TX) ja Martha Blackburn (R-TN) esittelivät äskettäin "Equal Access to Medical Services Actin", joka soveltaa tätä mallia väliaikaisesti telelääketieteen käytäntöihin valtakunnallisesti.
Lopullinen strategia –?Ja yksityiskohtaisin ehdotus huolellisesti käsiteltyjen ehdotusten joukossa – liittovaltion käytäntölisenssi otetaan käyttöön.Vuonna 2012 senaattori Tom Udall (D-NM) ehdotti (mutta ei virallisesti) lakiesitystä sarjalisenssiprosessin perustamisesta.Tässä mallissa osavaltioiden välisestä käytännöstä kiinnostuneiden kliinikkojen on haettava valtion lisenssin lisäksi osavaltion lisenssi4.
Vaikka on käsitteellisesti houkuttelevaa harkita yhtä liittovaltion lisenssiä, tällainen politiikka voi olla epäkäytännöllistä, koska siinä jätetään huomiotta yli vuosisadan osavaltiopohjaisten lupajärjestelmien kokemus.Komitealla on myös tärkeä rooli kurinpidollisissa toimissa, ja se ryhtyy toimenpiteisiin tuhansia lääkäreitä vastaan joka vuosi.5 Liittovaltion lupajärjestelmään siirtyminen voi heikentää osavaltioiden kurinpitovaltuuksia.Lisäksi sekä lääkäreillä että valtion lääketieteellisillä lautakunnilla, jotka tarjoavat ensisijaisesti kasvotusten hoitoa, on oma etunsa ylläpitää osavaltiopohjaista lupajärjestelmää, jolla rajoitetaan valtion ulkopuolisten palveluntarjoajien kilpailua, ja ne voivat yrittää horjuttaa tällaisia uudistuksia.Sairaanhoitolupien myöntäminen lääkärin sijainnin perusteella on fiksu ratkaisu, mutta se haastaa myös pitkäaikaisen lääkärin toimintaa säätelevän järjestelmän.Paikkaperusteisen strategian muuttaminen voi myös tuoda haasteita hallitukselle?Kurinpitotoimet ja laajuus.Kansallisten uudistusten kunnioittaminen Siksi lupien historiallinen valvonta voi olla paras tapa edetä.
Samalla vaikuttaa tehottomalta strategialta odottaa, että valtiot ryhtyisivät omiin toimiin laajentaakseen ulkopuolisen lisensoinnin vaihtoehtoja.Osallistuvien maiden lääkäreiden keskuudessa osavaltioiden välisten sopimusten käyttö on vähäistä, mikä korostaa, että hallinnolliset ja taloudelliset esteet voivat edelleen haitata valtioiden välistä telelääketieteen käyttöä.Kun otetaan huomioon sisäinen vastustus, on epätodennäköistä, että valtiot säätäisivät pysyviä vastavuoroisuuslakeja yksinään.
Ehkä lupaavin strategia on käyttää liittovaltion viranomaisia kannustamaan vastavuoroisuutta.Kongressi voi vaatia luvan vastavuoroisuuteen toisen liittovaltion ohjelman, Medicaren, yhteydessä, perustuen aikaisempaan VA-järjestelmän ja TriCaren lääkäreitä sääntelevään lainsäädäntöön.Niin kauan kuin heillä on voimassa oleva lääketieteellinen lisenssi, he voivat antaa lääkäreiden tarjota telelääketieteen palveluita Medicaren edunsaajille missä tahansa osavaltiossa.Tällainen politiikka todennäköisesti nopeuttaa vastavuoroisuutta koskevan kansallisen lainsäädännön hyväksymistä, mikä vaikuttaa myös potilaisiin, jotka käyttävät muita vakuutusmuotoja.
Covid-19-pandemia on herättänyt kysymyksiä nykyisen lupakehyksen hyödyllisyydestä, ja on käynyt yhä selvemmäksi, että telelääketieteeseen perustuvat järjestelmät ovat uuden järjestelmän arvoisia.Mahdollisia malleja on runsaasti, ja muutosaste vaihtelee inkrementaalisesta luokitukseen.Uskomme, että nykyisen kansallisen lupajärjestelmän perustaminen, mutta maiden välisen vastavuoroisuuden edistäminen on realistisin tapa edetä.
Harvard Medical Schoolista ja Beth Israel Deaconess Medical Centeristä (AM) ja Tufts University School of Medicineistä (AN) –?Molemmat ovat Bostonissa;ja Duke University School of Law (BR) Durhamissa, Pohjois-Carolinassa.
1. Federation of National Medical Councils.Yhdysvaltain osavaltiot ja alueet ovat tarkistaneet lääkärin lupavaatimuksiaan COVID-19:n perusteella.1. helmikuuta 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Sairausvakuutus ja sairaanhoitopalvelukeskus.Terveydenhuollon tarjoajien COVID-19-hätäjulistuspeite on vapautettu verosta.1. joulukuuta 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Norman J. Telemedicinen kannattajat ovat tehneet uusia ponnisteluja lääkäreiden lisensointityölle osavaltioiden rajojen yli.New York: Federal Fund, 31. tammikuuta 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federation of National Medical Councils.Yhdysvaltain lääkealan sääntelytrendit ja -toimet, 2018. 3. joulukuuta 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Postitusaika: 01.03.2021